IHR ANSPRUCH AUF GESUNDHEIT

Gesetzliche Krankenversicherung

Die Geschichte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) reicht bis in die Bismarcksche Sozialgesetzgebung von 1883 zurück. Die GKV ist eine der fünf Sparten der Deutschen Sozialversicherung.

Die wesentlichen Strukturprinzipien sind Solidarität, Sachleistung, paritätische Finanzierung, Selbstverwaltung und Pluralität. Die GKV ist nahezu die zentrale Säule des deutschen Gesundheitssystems und der älteste Zweig der Sozialversicherung.

Gesundheit der Versicherten erhalten und wiederherstellen

Während zu Beginn der GKV etwa 10 % der Bevölkerung pflichtversichert waren, sind heute fast 90 % der Bevölkerung in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert. Bei der GKV geht es darum, sich gegen das finanzielle Risiko, welches mit einer Krankheit einhergehen kann, zu versichern. Die GKV hat als Aufgabe die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern sowie die Versicherten aufzuklären, zu beraten und auf eine gesunde Lebensführung hinzuwirken. Damit hat die GKV einen umfassenden Auftrag von Gesundheitsförderung und Prävention über Krankenbehandlung bis hin zur Rehabilitation.

Das Solidarprinzip, wie es der gesetzlichen Krankenversicherung zugrunde liegt, besteht im Kern im Zusammenwirken aus zwei Prinzipien dem Leistungsfähigkeitsprinzip und dem Bedarfsprinzip. 

Jeder Versicherte hat also unabhängig von der Höhe der entrichteten Beiträge und von seinem individuellen Krankheitsrisiko einen Rechtsanspruch auf die zur Wiederherstellung seiner Gesundheit und den damit erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)(Link https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/)

Anmerkung: Als Vermittler müssen wir in der Beratung unter anderem auf die grundsätzlichen Unterschiede der beiden Systeme Gesetzlich / Privat in der Leistungserbringung eingehen. Die gängige Abrechnungsform in der GKV dürfte allen Versicherten, wenn auch vielleicht der Bezeichnung nach nicht, bekannt sein. Es handelt sich hierbei um das Sachleistungsprinzip.

Das Sachleistungsprinzip

Der Patient erhält eine Behandlung, die „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ ist, so sieht es das Gesetz vor.

Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung Mitglied ist, kennt den normalen Ablauf. Man geht zum Arzt, legt die Karte vor und wird behandelt. Durch das Vorlegen der elektronischen Gesundheitskarte, Krankenkarte oder Kranken-/ Überweisungsschein besteht Anspruch auf eine Behandlung nach dem Sachleistungsprinzip ohne dafür direkt in Vorleistung gegenüber dem Leistungserbringer treten zu müssen. Es werden Verträge zwischen den Krankenversicherungen und den Leistungserbringern, z.B. >>Krankenhäuser >>Vertragsärzte >>Apotheken oder deren >>Verbänden geschlossen. Diese Verträge regeln die Versorgung der jeweiligen Versicherten im Fall der Leistungsinanspruchnahme.

Dadurch erhält der Patient eine Behandlung, die „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ ist, so sieht es das Gesetz vor. Die Ärzte in diesem System unterliegen den o.g. Einschränkungen und der ständigen Gefahr von Regressen.

Das Kostenerstattungsprinzip

Der Patient erghält eine er eine Behandlung, die er als „normaler Kassenpatient“ höchstwahrscheinlich nicht erhalten hätte.

Das Kostenerstattungsprinzip ist grundsätzlich Strukturprinzip der PKV, wenngleich nicht ausschließlich. Bei diesem Prinzip wird die Behandlung des Patienten (Selbstzahler) nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. bei Zahnärzten (GOZ) abgerechnet. Hier steht der Patient im direkten Vertragsverhältnis zum Arzt und begleicht seine Rechnung an den Leistungserbringer. Der Patient lässt sich entweder den erstattungsfähigen Anteil durch seine Krankenkasse bezahlen oder er entscheidet sich ggf. für eine Beitragsrückerstattung der „Krankenversicherungsbeiträge“, die bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen höher ausfallen kann.
Aufgrund des direkten Vertragsverhältnisses zum Arzt bestimmt der Patient den Umfang und die Dauer der Behandlung. Der Patient kann gezielt mit dem Arzt die für ihn optimale Behandlung besprechen und festlegen. Der Arzt ist in diesem Fall der Dienstleister. Da ein Patient so eine mögliche Budgetierung der GKV umgeht, erhält er eine Behandlung, die er als „normaler Kassenpatient“ höchstwahrscheinlich nicht erhalten hätte. Der Arzt wird in der Regel eine Reihe zusätzlicher Behandlungen anbieten und kann außerdem durch eine Vervielfachung des GOÄ-Satzes einen höheren Betrag in Rechnung stellen. >>Der Betrag, den die GKV in so einem Fall übernimmt, würde für die bessere medizinische Versorgung nicht ausreichen.

Alle gesetzlichen Krankenkassen sind gleich? Keineswegs!

Auch wenn die Grundleistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, kann doch jede Kasse eine Fülle an Mehrleistungen und Services anbieten: Ob Naturheilverfahren, verbesserte Versorgung im Krankheitsfall, kostenfreie Zahnreinigungen, finanziell hochattraktive Bonusprogramme oder besondere Leistungen bei Kindern – das Ganze ist nahezu unüberschaubar. So zeigen wir Ihnen, welche Leistungen Sie wo bekommen können. Unsere Empfehlung für einen umfassenden Überblick: Das Vergleichsportal für gesetzliche Krankenkassen

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